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社会抚养费征收决定书

计生征决字 [ ] 第 号

被征收人：____________________________

姓名__________(男) 出生年月__________ 单位________________________

职业____________________________ 住址____________________________

姓名___________(女) 出生年月__________ 单位_______________________

职业____________________________ 住址____________________________

经调查核实，你(们)有如下违反计划生育法律、法规的行为：___________________。属_____________ 。

根据《XX省人口与计划生育条例》第 _________条第 _________款第 _________的规定，决定给予征收社会抚养费_________ 万 _________仟_________ 佰 _________拾_________ 元，请于_________ 年_________ 月_________ 日前主动向____________________________________(单位名称)缴纳。被征收人应当履行本决定。逾期不履行的，本机关将依法加收滞纳金并申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可在接收本决定书之日内向XX人民政府或者XX计生委申请复议或在三个月内向XX市人民法院提起诉讼。

计划生育局(盖章)

_________年 _________月_________ 日