合肥市医疗保险如何报销及报销比例和报销流程

合肥市医疗保险如何报销的呢？小编整理详情如下：

合肥城镇居民住院报销比例将整体上调5% 

提高后，参保居民在三级、二级、一级医保定点医疗机构住院，政策范围内基金支付比例分别由原来的70%、80%、90%调整为75%、85%、95%；异地转院、异地急诊抢救住院，政策范围内基金支付比例由60%调整为65%。调整后政策范围内住院费用平均支付比例为76%左右，提前实现省民生工程实施办法提出的目标任务。 

合肥有很多人都参加了医保 

但是，绝大多数的人都只知道 

用医保卡买药、门诊付费 

却不知道医保卡中的钱从何而来、 

医保是如何报销的 

医保卡里的钱从何而来 

事实上，我们常用的医保卡属于医保个人账户，里面的钱大部分来自我们个人每月缴纳的五险一金中，个人缴纳的那2%（医保卡购买的比例是由个人和公司共同承担费用，公司8％，个人2％）。 

而公司交的8%大部分是进入社会统筹账户，由医保中心统一管理，参保人员报销符合当地医保报销条件的费用时，报销费用就从统筹账户里出。如果是年轻人，只有大约0.5%会进入医保卡个人账户。 

也就是说，医保卡个人账户的金额应该是个人缴纳的2%+部分未进入统筹账户的公司缴纳医保资金。 

如何用医保卡报销 

一般情况下，在医保定点医院、药店出示医保卡，就可以直接划卡消费，从个人账户中扣除医疗、药品费用。 

但是，如果参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生以下项目，其费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围： 

1.住院治疗的医疗费用; 

2.急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用; 

3.符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用； 

4.符合规定的其他费用 

注意： 

个人首次参保连续缴费6个月后才能开始享受医保待遇;失业人员在领取失业保险金期间或在失业保险金领完后60日内参加(接续)医保的，自缴费次月起享受医保待遇。 

七种情况不能参与医保报销 

值得注意的是，虽然在定点医疗机构的住院费用可以参与医保报销，但是，如果是以下情况之一者，则不参与医保报销： 

1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用 

2.自杀、自残的(精神病除外) 

3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的 

4.交通事故、意外伤害、医疗事故等 

5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的 

6.属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的 

7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形 

特殊病种医保报销 

合肥医保报销的特殊病种包括冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌(内分泌治疗)、肝豆状核变性、慢性肾功能不全、慢性心力衰竭、肝移植术后、癫痫、造血干细胞移植术后、膀胱肿瘤(灌注治疗)、前列腺癌(内分泌治疗)、甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血、丙型肝炎、冠状动脉支架植入术后门诊治疗等。 

从2016年11月1日起，一些特殊病种到试点医院就诊同样享受医疗报销，报销比例最高达到85%，试点期1年。带状疱疹患者或急性面神经炎患者，只要符合住院标准就可以自愿选择门诊治疗，报销比例最高可达85%，其中职工医保报销75%、居民医保、学生儿童报销60%、其他居民报销45%，报销比例最高的为退休职工85%。除了这两种病种之外，以下病种也可享受门诊报销待遇：糖尿病合并症、高血压合并症(3期)、冠心病陈旧性心梗、慢性肾功能不全、慢性乙型肝炎(抗病毒治疗)、系统性红斑狼疮、银屑病等病种经认定合格后同样享受门诊报销待遇。 

一般医保报销费用如何计算 

在介绍医保报销计算方法之前，先来跟大家科普几个相关概念： 

1、个人现金支付金额： 

指患者需自己负担的金额。 

2、医疗保险基金支付金额： 

指医保基金支付的费用总额。包括：门诊大额支付、退休补充保险支付等支付方式。 

3、起付线： 

即起付标准以下费用，医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。 

4、医疗保险范围内金额： 

本次医疗费用中属于医保报销范围内的金额。 

5、累计医保范围内金额： 

截止本次费用结算时，本年度纳入医保报销范围内医疗费用的总额。 

6、年度门诊大额累计支付： 

截止本次费用结算时，本年度内医保为参保人门诊累计支付费用的总额。 

7、个人支付、自费金额： 

指患者需负担的金额，由自付一、自付二、自费金额组成。 

医保报销费用=门诊费用-自费一-自费二-自费 

自付一：指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额。包括：起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。 

自付二：指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于有自付药品，如果自费的比例为10%，则自己要承担10元。这就属于自付二。 

自费：指标注为“全自付”的药品、检查费用总额，需患者自己支付。 

假设小张是一名在职的医保患者，他在某三级医院发生门诊费用2000元，其中100元是全自付药品，剩余1900元属于医保范围内金额（非社区医疗机构的门诊报销比例为70%）。 

自付一：1800+（1900-1800）*30%=1830元； 

自付二：0元（部分自付的药品或诊疗）； 

自费：100元（全自付药品）； 

最终，个人支付=自付一+自付二+自费=1930元，医保报销70元。 

报销地点

合肥市社会保险征缴中心

地址：合肥市政务新区政务环路88号

电话：0551-2637791、2637794、2637796、2637798

上班时间：周一至周五 9:00-17:00

交通：可乘坐129路、166路公交车到“市政务办公区”下