郴州市工伤保险条例全文及工伤保险赔偿标准

郴州市工伤保险医疗管理试行办法

第一条  为进一步规范我市工伤保险医疗管理，切实保障工伤职工合法权益，根据国务院《工伤保险条例》、《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》和原劳动保障部等部门《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7号）等有关规定，特制定本试行办法。

第二条  本办法适用于参加本市工伤保险的用人单位（以下简称参保单位）及其工伤职工、工伤保险协议医疗机构。

第三条  工伤保险协议医疗机构（以下简称协议医疗机构）由市工伤保险经办机构根据各医院的专科特长、技术水平及区域布局情况确定。

第四条  市工伤保险经办机构应与入选的医疗机构签订《郴州市工伤保险协议医疗机构医疗服务协议书》。协议应明确：服务人群、服务范围、服务质量、收费标准、医疗费用结算办法及医疗费用审核与控制措施。明确双方责任、权利和义务，并向社会公布，主动接受社会保险行政部门和参保单位的监督。协议原则上每年签订一次。连续三年考核为优的协议医院可以签订两年期的协议。一方违反协议的，另一方有权解除，但应提前一个月通知对方及参保单位，并按照协议约定承担违约责任。

第五条  协议医疗机构应配备专职工伤保险管理人员，其主要职责：

（一）积极宣传并认真执行工伤保险政策、规定、标准和制度；

（二）根据工伤保险有关政策，制定各项具体的配套管理制度和措施；

（三）审查工伤职工的就医资格，办理参保工伤职工就医的有关登记和费用结算手续；

（四）监督检查本机构医护人员对工伤保险政策、制度执行情况；依据政策和规定查处有关工伤保险医疗违规行为；

（五）自觉接受社会保险行政部门和工伤保险经办机构的工作指导、监督和检查；

（六）积极配合工伤保险经办机构做好工伤保险各项管理和服务工作，协调处理工伤保险医疗服务、费用核算、支付、医疗稽核等有关问题；

（七）及时、准确地向工伤保险经办机构报送有关信息和资料。

第六条  工伤保险医疗费用报支范围

工伤保险医疗费报支标准按照《工伤保险诊疗项目目录》、《湖南省基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》（2011年版）和《工伤保险住院服务标准》规定执行，在国家和省《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险住院服务标准》公布前，除本办法规定外暂按工伤保险经办机构当地医疗保险规定的标准实施。

第七条  工伤医疗首次就医、市外转诊管理

（一）工伤医疗首次就医

1．参保单位的工伤职工首次到协议医疗机构住院治疗时，应当向协议医疗机构提供：

（1）工伤职工身份证

（2）《工伤保险职工手册》

（3）《工伤事故医疗登记表》

2．因特殊情况当时未能出具以上材料的，应向首诊医生和协议医疗机构说明情况，并在三日内补交上述证明材料，同时向参保单位归属地工伤保险经办机构（以下简称当地经办机构）报告。在社会保险行政部门认定工伤之前发生的医疗费用，由参保单位或工伤职工垫付。认定为工伤后，参保单位持相关资料到当地经办机构审核报销；仍在协议医疗机构继续接受治疗的，其住院医疗费可由当地经办机构与协议医疗机构直接结算。

3．工伤职工门诊（含旧伤复发）、住院治疗，原则上应在协议医疗机构就诊，未经报告审批程序在其他医疗机构发生的费用，工伤保险基金不予支付。工伤职工确因伤情危急，必须就近抢救治疗的，参保单位应在三个工作日内向当地经办机构报告备案，待伤情稳定后应及时转到协议医疗机构治疗。

（二）市内转诊

1．市内转诊：工伤职工患者确因病情危重，且经首次接诊医院会诊认为需转市内非协议医院的经市工伤保险经办机构审核后方可办理转诊手续。

符合市内转诊条件的工伤职工，原则上由用人单位填写《郴州市工伤医疗转诊转治审批表》，经主诊医生、科主任签署意见，经由经治医疗机构医保办审核盖章，在3个工作日内报告当地经办机构并经市经办机构审核后，方可转诊。否则，产生的医疗费用基金不予支付。

（三）市外转诊

1．符合下列条件之一者，方可办理市外转诊：

（1）经本市二级以上或相应专科协议医疗机构会诊仍未确诊的疑难工伤患者；

（2）本市目前暂无设备或技术诊治抢救的危重症伤者。

2．市外转诊程序：

符合市外转诊条件的工伤职工，原则上由用人单位填写《郴州市工伤医疗转诊转治审批表》，经主诊医生、科主任签署意见，经由经治协议医疗机构医保办审核盖章，报市经办机构审核后，方可转往市外非营利性医疗机构诊治。工伤职工或家属、用人单位、经办机构对转诊转治有异议的，经市劳动能力鉴定委员会组织相关专家会诊确认。工伤保险经办机构根据专家多数的意见核准是否转外地就诊就治。

3．市外转诊管理：

（1）各协议医疗机构和参保单位应严格掌握转诊条件，按转诊程序办理转诊手续；

（2）转往市外就诊的医院必须是三级以上（含三级）或上一级专科医疗机构；

（3）市外就诊只能根据伤情选择一家医院。如需再转往第二家医院，必须有第一家医院出具的转诊申请。转诊时间一般不超过30天，最长不超过3个月。超过3个月的应凭接诊医院的证明，报当地经办机构同意后办理延期手续；

（4）转市外诊治发生的费用按本地规定予以报支；

（5）市外就诊期间的工伤医疗费用由参保单位或工伤职工先行垫付，医疗终结后凭有效费用单据和清单到当地经办机构审核报销；

（6）工伤职工因特殊情况急需转外治疗的，用人单位应在1个工作日内电话告知经办机构，并在转出后3个工作日内，到市经办机构补办审批手续。凡未按规定办理转院手续的工伤职工，产生的医疗费用不予报销。

第八条  工伤职工旧伤复发医疗管理

（一）旧伤复发治疗的条件：

原工伤部位伤情复发经指定医疗机构或劳动能力鉴定委员会鉴定确认需要治疗的。

（二）旧伤复发治疗程序：

填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，报市工伤保险经办机构审核。如伤情危急，可先行救治，参保单位应在3个工作日内补办住院审批手续。未经审批备案发生的医疗费用，由参保单位或工伤职工负担。

第九条  工伤医疗费用管理

（一）协议医疗机构应按照药品目录范围用药。如因病情需要或参保单位、工伤职工及亲属要求使用目录外药品，应取得参保单位和工伤职工同意，并履行自费签字手续。费用由参保单位或工伤职工负担。

（二）协议医疗机构应按照医疗管理的有关规定对症施治，超范围、不合理的诊治费用由协议医疗机构承担。

（三）工伤职工出院带药仅限口服药。出院带药量或门（急）诊开药量，一般不得超过15天，特殊情况不得超过30天，品种不得超过4个。超量带药、带与工伤治疗无关的药、带检查和治疗项目出院，其费用工伤保险基金不予支付。

（四）在零售药店购药的费用不予报销。

第十条  工伤职工在协议医疗机构住院期间，病房床位费标准按湖南省医疗物价标准执行：低于标准的按实结算，高于标准的一律按规定标准结算。

第十一条  工伤医疗费用报销管理

（一）参保单位凭工伤职工门（急）诊病历、处方、出院小结、住院费用明细清单及有效费用单据（原件），特殊检查报告单、手术记录、入出院记录、内置材料产品合格证复印件和《工伤事故医疗登记表》（市外转诊工伤职工还需提供市外转诊申请表）到当地经办机构审核报销。凡因材料不齐导致无法审核的费用不予报销。

（二）工伤职工因伤情需要人工器官、体内放置材料所发生的费用，由当地经办机构按当地医疗保险规定的可支付比例从工伤保险基金支付。

（三）工伤保险基金不予支付的医疗费用：

1．认定为工伤，但在未按规定缴纳工伤保险费期间的医疗费用；

2．因医疗事故发生的医疗费用；

3．不属因工伤引起的其它疾病的医疗费用；

4．工伤职工挂名住院、不符合住院条件以及已通知出院而拒绝出院期间发生的费用；

5．协议医疗机构擅自提高收费标准、增加收费项目的费用；

6、未按规定在协议医疗机构进行工伤事故医疗登记的医疗费用；

7．未经批准到非协议医疗机构治疗的费用（紧急抢救除外）；

8．工伤保险基金不予支付的诊疗项目、生活服务项目费用；

9．出国、出境的治疗费用；

10．工伤保险政策规定的其它不予支付的费用。

第十二条  工伤保险基金拒付项目管理

4．工伤保险经办机构要加强对协议医疗机构工伤医疗费用的检查和审核。协议医疗机构有义务提供审核医疗费用的有关诊疗资料和账目清单。

第十四条  工伤医疗稽核查房制度

查房时间：原则上每月对各协议医院进行一次查房。

查房内容：1．工伤职工身份信息；2．诊疗措施；3．护理措施；4．康复措施等。

查房总结：对查房过程中发现的问题做好记录总结，并向中心领导汇报，要求协议医院及时整改，并作为考核依据。

第十五条  协议医疗机构的考核

（一）考核标准：

1．协议医疗机构的工伤保险服务机构健全，认真执行工伤保险有关规定，有具体的管理措施和制度，能及时提供准确、真实的病历及相关材料；

2．认真执行工伤保险就医管理的各项规定，严格掌握出入院标准。工伤职工就医的病历、处方、申请、结算等资料书写清楚、规范、准确；

3．建立工伤职工住院费用一日清单制，收费价格公开合理，严格控制医疗费用支出，合理控制住院天数及住院费用，杜绝不合理费用支出；

4．严格按《郴州市工伤保险协议医疗机构医疗服务协议书》内容为工伤职工提供方便、优质、满意的服务，提供与伤情相符、价廉质优的医疗技术服务。

（二）考核办法及违规处理

工伤保险经办机构按考核标准，对协议医疗机构进行日常检查，每年进行一次全面检查。根据检查情况及参保单位、工伤职工反映情况，进行年终考核。经考核，存在下列情况之一的，根据情节轻重给予责令限期整改直至解除协议，并报请社会保险行政部门取消协议医疗机构资格：

1．将非参保对象的医疗费列入工伤保险基金支付范围的；

2．将参保对象非工伤医疗支付的项目和费用列入支付范围的；

3．不认真履行服务协议，拒绝、推诿或滞留就诊参保工伤职工的；

4．不按规定结算费用的；

5．擅自提高收费标准、任意分解、增收项目的；

6、弄虚作假，采取各种手段非法套取工伤保险基金的；

7．违反有关规定的其他情形。

第十六条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十七条  本办法自公布之日起施行。