南昌市生育保险条例关于生育津贴领取流程和标准规定

一、凡参加了我市基本养老保险或基本医疗保险的各级各类单位和职工，必须按“属地管辖”原则依法参加生育保险，主动到当地社会保险经办机构申报，进一步扩大生育保险覆盖面。生育保险与基本医疗保险应协同推进，实行“三统三分”的原则，即统一参保人数、统一缴费基数、统一医疗机构管理和费用结算；两项保险的费率分别确定，基金分别列帐，待遇按规定分别列支。

二、享受生育保险待遇的基本条件

1、结婚符合《中华人民共和国婚姻法》规定；

2、生育或流（引）产符合《江西省人口与计划生育条例》规定；

3、单位必须按时足额缴纳生育保险费，单位按照本单位基本养老保险缴费工资总额的0.8%缴纳，职工个人不缴费；

4、单位和职工（公务员除外）参加生育保险缴费年限必须满一年。

三、享受生育保险待遇的项目：生育津贴（即产假工资）、生育医疗费、疾病医疗费、计划生育手术费。

（一）生育津贴：是以职工本人生育或流（引）产时基本养老保险缴费工资为标准，作为女职工生育或符合计划生育流（引）产时，按规定享受的产假期和符合计划生育规定享受的休假期工资。生育时同时接受计划生育手术的，假期可合并计算，缴费工资超过全市上年度在岗职工社会平均工资的，按上年度在岗职工社会平均工资计发。

生育保险基金中支付生育津贴月数标准如下：

1、正常阴道分娩（顺产、平产）的，发给3个月生育津贴；

2、阴道手术产（难产：胎头吸引术、产钳术、臀位助产术、人工剥离胎盘术、牵引术、Ⅲ度会阴破裂）的，增发0.5个月生育津贴；

3、剖宫产（剖腹产：子宫下壁剖宫产、腹壁外剖宫产术）的，增发0.5个月生育津贴；

4、满24周岁晚育的，增发1个月生育津贴（领取《再生一胎生育证》的除女方为初婚初育者外，再婚生育的，不享受增发1个月生育津贴的待遇）；未满22周岁早育的，减发1个月生育津贴；

5、多胞胎生育每多生育一胎的，增发0.5个月生育津贴；

6、早期妊娠门诊流产（怀孕10周内< 74天内> 人工流产）的，发给0.5个月生育津贴；

7、早期妊娠住院流产（怀孕10周以上?12周内< 75-90天内> 人工流产）的，发给1个月生育津贴；

8、中期妊娠住院引产（怀孕12周以上?28周内< 91-210天内> 人工引产）的，发给1.5个月生育津贴；

9、晚期妊娠住院引产（怀孕28周以上< 211天以上> 人工引产）的，发给3个月生育津贴；

10、输卵管结扎的，发给1个月生育津贴；

11、输精管结扎的，发给0.3个月生育津贴。

（二）生育医疗费：包括怀孕至分娩期间的检查费（含放射费、化验费）、接生费（含护理费、治疗费）、手术费（含输血费、输氧费）、住院费（每天20元以内）和《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定的药费（超出规定的自费药品、营养药品、超标准住院费、特需服务费、取暖降温费、婴儿护理费、婴儿药费等其他支出由本人负担）。生育医疗费用实际支出低于限额实报实销结算标准的，按实际支出全额结算。生育保险基金中支付的生育医疗费限额实报实销结算标准如下：

1、正常阴道分娩（顺产、平产）的，费用不超过1000元；

2、阴道手术产（难产）的，费用不超过1200元；

3、剖宫产（剖腹产）的，费用不超过2100元；

4、多胞胎生育每多生育一胎的，费用增发200元。

（三）疾病医疗费：因生育引起的产后大出血，产后感染、产褥热、产后心脏病、妊娠合并肝炎疾病以及计划生育手术并发症诊治的疾病医疗费。除个人自付金额外，其余费用经核实后在生育和疾病医疗费控制的范围内由生育保险基金支付。超过产后42天内发生的费用，参加了基本医疗保险的，由基本医疗保险基金按有关规定支付；暂未参加基本医疗保险的，由职工所在单位按规定支付。根据医学上规定界定，可以参考以下标准：

1、产后大出血：胎儿娩出后24小时内，阴道出血量达到或超过400ml的；

2、产后感染：在产前、产时或产后致病菌进入生殖道内，于产褥期引起局部或全身感染的；

3、产褥热：由产褥感染引起的，在产后24小时至10天内，每4小时测体温一次，有两次不连续的体温升高达到或超过38℃（口表）的。不包括上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎等引起的产后病率；

4、因生育或流（引）产时发生的五种疾病，生育和疾病医疗费用限额在5000元以内按规定核报。

5、各级医疗机构在女职工就诊时，应认真审核本人《申请享受生育保险待遇基本情况审核表》（一），确认该职工是否参加了生育保险，该单位缴纳生育保险费的情况以及社会保险经办机构审核的应支付或不予支付的意见，避免费用支付时出现的矛盾。

（四）计划生育手术费：包括环孕检、放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、人工终止妊娠术、输卵（精）管结扎（复通）术的手术费、住院费、治疗费、药费及手术必需的常规检查费用。输卵（精）管复通术必须经当地计划生育行政部门的批准（首次结算计划生育手术费的必须持有《一胎生育证》方可办理）。计划生育手术费每人终生不得超过五次（其中环孕检二次，超过的检查费用应在单位计划生育服务费用中列支）。单位集体集中进行环孕检检查时，必须事先向生育保险经办机构报告，经批准和指定定点医院后，费用才可集中报销。生育保险基金中支付的计划生育手术费限额实报实销结算标准如下：

1、怀孕10周内（两个半月内）人工流产的，费用不超过200元；

2、怀孕10周以上-12周内（两个半月至三个月内）人工流产的，费用不超过350元；

3、怀孕12周以上-28周内（三个月至七个月内）人工引产的，费用不超过700元；

4、怀孕28周以上（七个月以上）人工引产的，费用不超过1000元；

5、放置宫内节育器的，费用不超过40元；

6 、取出宫内节育器的，费用不超过40元；

7、皮下埋植术的，费用不超过60元；

8、环孕检的，费用不超过30元；

9、输卵管结扎的，费用不超过300元；

10、输精管结扎的，费用不超过200元；

11、输卵管复通的，费用不超过1000元；

12、输精管复通的，费用不超过500元。

因子宫外孕或葡萄胎等刮宫产以及计划生育手术并发症诊治的费用，计划生育手术医疗费应控制在1200元以内按规定核报。女职工因流（引）产或婴儿死亡的，可继续享受生育保险待遇。当“生育医疗费”、“疾病医疗费”和“计划生育手术费”同时发生时，应合并计发。

（五）因违反计划生育政策未婚先孕、犯罪、酗酒、吸毒、卖淫、斗殴等责任事故造成妊娠终止的费用，生育保险基金不予支付。

四、管理与服务

1、采取生育保险定点医院与基本医疗保险定点医院相结合的办法，我市确定新增“南昌市劳动医院”为生育保险定点医院。生育保险定点医院实行先分娩再与生育保险经办机构结算费用（基本医疗保险定点医院可使用医保IC卡结算）的办法（超限额标准的和个人自付项目除外）。

2、生育女职工在医疗期间需特殊检查（治疗）和使用贵重药品（超过《国家药品目录》的部分）或确需转诊转院或赴外地医院进行治疗或生育的，须由医院诊治医生提出意见，经医院负责人签字，并填报《生育女职工转诊、转院、生育、治疗与特殊检查、治疗、贵重药品申报审批表》（二），报送生育保险经办机构批准。未经审批的，费用自理。

3、对因生育或流（引）产引起的重大疾病建立报告制度。医院或单位应在重大疾病抢救时的24小时内（节假日顺延），将简要情况报告当地生育保险经办机构（可用电话），生育保险经办机构应在三天内派出工作人员前往医院了解情况、查阅病历，并填写《生育保险五种疾病外调材料报告单》（五），医院应主动配合并免收疾病调查费。

4、实行对女职工享受生育保险待遇的条件和标准进行孕前和产前告知制度。委托街道或社区计划生育委员会办公室在为女职工办理准生证或计划生育服务证的同时，发放《办理申领生育保险费手续的告知书》（街道或社区计生办可到当地社会保险经办机构领取）。女职工在产前应填报《申请享受生育保险待遇基本情况审核表》（一），可清晰的了解本人的必备条件，应享受的标准以及需提供的相关材料，送生育保险经办机构审批，未经审批的，费用一律由职工本人自理。

5、因单位欠缴生育保险费又难予整体补缴欠款的，对确有困难的单位，允许其个例先行补缴应申领相等生育保险待遇的金额加利息后，才可办理享受生育保险待遇的手续。也可采取抵扣单位欠缴生育保险费的方法，由单位自行为女职工按生育保险经办机构审批的生育保险待遇报销医疗费用和发放产假工资。

6、原则上取消原由社会保险经办机构与单位实行定额标准结算，再由单位按有关规定报销医疗费、发放产假工资的办法，改按生育（疾病）医疗费与生育保险定点医院和基本医疗保险定点医院实行限额实报实销的（超限额标准和个人自付费用除外）结算方式，不再与单位结算，生育津贴直接发放给职工本人，单位不再发放产假工资。特殊单位或有职工医院的单位，经批准可暂保留原结算方式，并逐步过渡到按新结算方式办理。